Province du Manitoba | Bureau du premier ministre

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Proposition

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Catégorie

Particuliers Jeunes ____ Âgés de moins de 18 ans ____ Âgés de 19 à 24 ans

Groupe communautaire

___________________________________________________

Candidat

Catégories des particuliers et des jeunes

__M. __Mme __Dr __Autre (précisez) _____________________________________

Nom_________________________ __ ___________________________________
Prénom Nom

Catégorie des groupes communautaires seulement

Nom complet de l’organisme ____________________________________________

Nom de la personne-resource ___________________________________________

Pour tous les candidats

Adresse ____________________________________________________________

Ville _______________________________________ Code postal ______________

Téléphone __________________________ ________________________________
Domicile Travail

Profession __________________________________________________________
(le cas échéant)

Proposé par

__M. __Mme __Dr __Autre (précisez) _______________________________________

Nom________________________ ___________________________
Prénom Nom

Poste occupé et nom de l’organisme ________________________________________
(le cas échéant)

Adresse _____________________________________________________________

Ville _________________________________________ Code postal ___________

Téléphone __________________________ ______________________________
Domicile Travail

Lien avec le candidat __________________________________________________

Références

1. Nom _________________________ _______________________________

Téléphone __________________________ __________________________
Domicile Travail

2. Nom _________________________ _____________________________

Téléphone __________________________ ______________________________
Domicile Travail